Periphere arterielle Verschlußkrankheit

Stenosierung im Bereich der Unterschenkelarterien, in seltenen Fällen auch der Unterarm,-und Fingerarterien.

Ätiologie:   90% der Fälle ist die Ursache die Arteriosklerose.
Hauptrisikofaktor ist das Rauchen. In 10% kommen im Bereich des Unterarms und der Finger entzündliche Gefäßveränderungen in Frage.

Klinik, Komplikationen:   Der Schweregrad der Gefäßverschlüsse und damit der Symptome wird in vier Stadien eingeteilt:
Stadium 1: es besteht Beschwerdefreiheit.Pulse sind nicht tastbar. Die bestehende Minderdurchblutung wird voll durch Umgehungskreisläufe kompensiert.
Stadium 2 : die Blutversorgung ist in Ruhe gewährleistet, nicht aber bei Belastung, dabei kommt es nach einer bestimmten Gehstrecke zu massiven Schmerzen die zum stehenbleiben zwingen, sog. Claudicatio intermittens oder Schaufensterkrankheit.
Stadium 3: die Schmerzen bestehen bereits in Ruhe und bei Horizontallagerung des Beines.
Stadium 4 : Gewebsnekrose betreffen Zehen, Fersen,-und Knöchelbereiche oder gesamten Fuß

Therapie:   Im Stadium 1 und 2 kommen vorwiegend allgemeine Maßnahmen in Frage, Ausschaltung der bestehenden Risikofaktoren und insbesondere aktives Gefäßtraining.Zusätzlich werden durchblutungsfördernde Medikamente gegeben, die die Fließgeschwindigkeit des Blutes verbessern.
Im Stadium 3 und 4 wird, falls im Einzelfall möglich, eine operative Wiederherstellung der arteriellen Strombahn angestrebt. Je nach Lokalisation und Ausdehnung der Stenose kommen dabei die operative Ausschälung der Verengung, eine Bypass-Operation oder der Gefäßersatz durch eine Kunststoffprothese in Betracht.
Auch das Aufdehnen mit speziellen Ballonkathetern ist möglich.
Bei zusätzlich frischen Thrombosierungen kann auch eine Fibrinolyse versucht werden.
Gewebsnekrosen müssen entsprechend chirurgisch behandelt werden. Bei Zehen,-und Fußnekrosen erfolgt die Amputation.

Arteriosklerose

Verhärtung und Elastizitätsverlust der Arterien ( Arterienverkalkung), wobei es durch Ablagerung von Fett-Eiweßsubstanzen zu einer Einengung des Gefäßlumens kommt.

Ätiologie: Risikofaktoren sind:
–    Bluthochdruck
–    rauchen
–    Erhöhung der Blutfette ( Cholesterin, Triglyceride)
–    Erhöhung Blutzuckerspiegel ( Diabetes Mellitus)
Risikoerhöhung durch:
–    familiäre Disposition
–    Erhöhung der Harnsäure
–    Bewegungsmangel
–    psychosoziale Risikofaktoren
–    Übergewicht
Eine Kombination der Risikofaktoren potenziert das Risiko der Arterioskleroseentstehung beträchtlich.

Klinik, Komplikationen:  Verengung ( Stenose)oder Verschluß( Obliteration) eines Gefäßes, häufig in Kombination mit einer Thrombusbildung im Bereich der geschädigten Arterienwand.
Je nach Lokalisation der Arteriosklerose zeigen sich typische Krankheitsbilder:
–    Koronare Herzkrankheit: durch Arteriosklerose der Herzkranzgefäße. Hauptrisikofaktoren sind die Erhöhung der Blutfette, dann das Rauchen und die arterielle Hypertonie
–    Schlaganfall, cerebrale Durchblutungsstörungen : v.a. durch Stenose oder durch Verschluß der A. Carotis interna oder A. Carotis communis. Hauptrisikofaktor ist der Bluthochdruck.
–    Darm,-Niereninfarkt: durch Verschluß der entsprechenden Arterien tritt eine Nekrose der entsprechenden Organabschnitte auf.
–    Periphere arterielle Verschlußkrankheit: insbesondere die Unterschenkelarterien sind arteriosklerotisch verengt. Hauptrisikofaktor ist das Rauchen.
–    Mikroangiopathie: Stenosierungen kleiner arterieller Gefäße v.a im Bereich der Netzhaut und der Nieren. Den ausschließlichen Risikofaktor stellt hierbei der Diabetes mellitus dar.

Diagnose:  Neben Funktionsuntersuchungen gibt die Doppler-Sonographie Aufschluß über die arterielle Durchblutung. Jedoch allein die röntgenologische Darstellung der Arterien durch Injektion von Kontrastmittel erlaubt eine unmittelbare Beurteilung der Lokalisation und der Ausdehnung des arteriellen Verschlußes.

Therapie:  Entscheidend ist die Prävention, d.h die Ausschaltung der genannten Risikofaktoren.
Die speziellen Therapiemöglichkeiten werden bei der Besprechung der organspezifischen Krankheitsbilder vorgestellt.

Herzentzündungen

bei einer Herzentzündung handelt es sich um eine Entzündung aller dreier Herzschichten. Bei isolierten Entzündungen spricht man je nach betroffener Schicht von einer Endokarditis, Myokarditis oder Perikarditis.

Ätiologie:     Meist sind Erreger ( Bakterien, Viren) selten toxische Einflüsse die Ursache.
Insbesondere die Endokarditis kann rheumatisch im Rahmen des rheumatischen Fiebers hervorgerufen werden. Es kommt dabei infolge einer überschießenden immunologischen Reaktionsbereitschaft zu einer entzündlichen Zweitkrankheit ca. zwei Wochen nach einem Streptokokkeninfekt. Die Entzündung kann u.U. Zur Zerstörung der Herzklappen führen.

Herzrhythmusstörungen

Abweichungen von der regelmässigen Herzschlagfolge und / oder der normalen Herzfrequenz ( 60-100 s/m)

Ätiologie:  Können als Symptom der verschiedendsten Herzkrankheiten auftreten.
Können Folge von angeborenen Störungen des Reizleitungssystems sein. Bei primär gesundem Herzen verschiedene Faktoren Rhythmusstörungen auslösen .

Klinik, Komplikationen:    es gibt eine Vielzahl von verschiedenen Rhythmusstörungen, von denen ein Teil völlig harmlos ist und keinerlei Beschwerden verursacht. Schwere Formen führen zu den verschiedenen Symptomen der Herzinsuffizienz. Schwerste Rhythmusstörungen führen unbehandelt zum Schock oder unmittelbar zum Exitus.
Rhythmusstörungen werden in bradykarde ( verlangsamter Herzschlag) und tachykarde ( beschleunigte Herzfrequenz) Formen eingeteilt.

Diagnose:   bei einem pathologischen Pulsverhalten kann eine Rhythmusdiagnose nur an der Hand einer EKG-Registrierung erfolgen. Selten auftretende Rhythmusstörungen werden durch das Belastungs, – bzw. Langzeit- EKG erfaßt.

Therapie: Neben der Behandlung der auslösenden Ursache gibt es für die einzelnen Formen der Rhythmusstörungen jeweils entsprechende Medikamente. Vorwiegend ausgeprägte bradykarde Formen werden durch Implantation eines Herzschrittmachers behandelt. Dabei werden von einem unterhalb des Schlüsselbeins subkutan implantierten Impulsgeber über eine Elektrode künstliche Reizimpulse zur Herzmuskulatur übertragen. Diese kontrahiert sich somit mit der am Impulsgeber eingestellten Frequenz.

Herzfehler

Unter einem Herzfehler versteht man die pathologische Veränderung der Herzklappen sowie der Scheidewand und der großen Gefäße.

Ätiologie:  Herzklappenfehler sind in 90% erworbene Schädigungen v.a. nach einer bakteriellen oder rheumatischen Erdokarditis. In den restlichen Fällen, sowie bei sonstigen Herzfehlern, handelt es sich um angeborene Mißbildungen.

Klinik, Komplikationen:   je nach Schwere des Herzfehlers finden sich die bekannten Zeichen der Herzinsuffizienz in entsprechender Ausprägung. Bei bestimmten Fehlerformen steht eine ausgeprägte Zyanose im Vordergrund.

Diagnose, Therapie:   Herzfehler sind durch charakteristische Geräuschphänomene  bei der Herzauskultation zu erkennen. Durch Ultraschall,-und Herzkatheteruntersuchungen wird die Schwere des Krankheitsbildes objektiviert und evtl. eine Operationsindikation gestellt.
Operative Therapieformen sind insbesondere der Ersatz einer Herzklappe durch eine künstliche Klappe, sowie der Verschluß von Septumdefekten. Bei nicht operatiionsbedürftigen Patienten erfolgt eine symptomatische Behandlung der Herzinsuffizienz.

Arterielle Hypertonie

Eine arterielle Hypertonie liegt vor, wenn wiederholte Messungen eine Erhöhiung des Blutdrucks über den Normbereich bestätigen.
WHO-Definition:
Normbereich systolisch bis 139 mmHg, diastolisch bis 89 mmHg
Grenzbereich systolisch 140-159 mmHg, diastolisch 90-94 mmHg
Hypertonie systolisch ab 160 mmHg , diastolisch 95 mmHg und höher

Ätiologie: Nach der Ursache werden zwei Hauptformen unterschieden:
1. primäre (essentielle) Hypertonie : Hierbei kommt es ohne erkennbare organische Ursache zur Blutdruckerhöhung. Mit 80-90% der Fälle ist sie die weitaus häufigste Form. Eine Rolle bei der Entstehung spielen wohl eine familiäre Disposition , häufige Stressituationen, Übergewicht und hoher Kochsalzkonsum.
2. Sekundäre (symptomatische) Hypertonie: sie tritt in ca 10-20% der Fälle als Folge bestimmter Grunderkrankungen auf, z.B.
– renale Hypertonie wird durch Nierenerkrangungen hervorgerufen und ist die häufigste     sekundäre Form.
–    endokrine Hypertonie: Hormone bewirken Erhöhung des Blutdrucks
–    kardiovaskuläre Hypertonie: tritt bei bestimmten Herzfehlern oder Verengungen der thorakalen Aorta auf.
Klinik: Typische Symptome sind Kopfschmerzen, Schwindelgefühl, Sehstörungen, Ohrensausen und eine Belastung des Herzens.

Komplikationen: Man unterscheidet zwischen den sich langsam über Jahre hinweg entwickelnden und den- seltenen- akut auftretenden Komplikationen.
Beim nicht behandelten Hypertoniker treten chronische Veränderungen in Abhängigkeit von der Blutdruckhöhe obligatorisch auf. Von entscheidender Bedeutung ist dabei die Begünstigung der Arterioskleroseentstehung, die wiederum, je nach betroffenem Organ, typische Krankheitsbilder verursacht:
–    Gehirn: es besteht eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für das Auftreten eines Schlaganfalls.Über 90% der Apoplexien gehen mit einem Hypertonus einher.
–    Herz : das entstehen einer koronaren Herzkrankheit und somit eines Herzinfarktes wird begünstigt. Zusätzlich bewirken hohe Blutdruckwerte eine Linksherzbelastung, die schließlich zu einer Linksherzinsuffizienz führt.
–    Niere: durch die Arteriosklerose der kleinen Nierenarterien kommt es zu Nierenschäden bis zur Schrumpfniere.
–    Auge: am Augenhintergrund kommt es je nach Höhe des Blutdrucks zu typischen Veränderungen, die in ausgeprägten Stadien zu Verkalkungen der Netzhautarterien und zu Degenerations,-und Blutungsherden der Netzhaut führen. Somit können Sehstörungen  bis zur Erblindung hervorgerufen werden.

Die akut auftretende Komplikation ist die hypertone Krise.
Bei dieser Notfallsituation kommt es kurzfristig zu einer ausgeprägten Blutdruckerhöhung bis über 300mmHg systolisch. Durch die akute Überlastung des Herzens kann hierbei eine akute Linksherzinsuffizienz mit Lungenödem auftreten. Zusätzlich entwickelt sich häufig ein Hirnödem mit Übelkeit, Bewußtseinsstörungen oder Krämpfen. Gehäuft sieht man bei Hochdruckkrisen einen Apoplex v.a. durch die Ruptur eines Gehirngefäßes.

Diagnose:  Die Diagnose ist einfach durch wiederholte Blutdruckmessungen zu stellen. Entsprechende Untersuchungen schließen eine organische Ursache aus.

Therapie:
allgemein:Gewichtsreduktion und kochsalzarme Ernährung,
medikamentös: Diuretika, Beta-Blocker usw
operativ: Gefäßmißbildungen oder hormonproduzierende Tumoren können operativ entfernt werden
und somit Hypertonus kausal behandeln.

Herzinsuffizienz

Die Verminderung der Pumpleistung des Herzens mit der Folge, dass der gesamte Organismus nicht ausreichend mit Blut versorgt wird.
Ätiologie: je nach Entstehungsmechanismus der Herzinsufiizienz unterscheidet man:
– Herzmuskelinsuffizienz: Herzmuskelzelle verliert durch Schädigung ihre normale     Kontraktionsfähigkeit. Somit kommt es zur Vergrößerung des Herzens ( Herzerweiterung).
–    Herzrhythmusstörungen: unkoordinierte Herzkontraktion führt auch bei intakter Herzmuskulatur zu Verminderung des Blutauswurfs
–    extrakardinale Faktoren: Herzinsuffizenz beim gesunden Herz z.B. die Behinderung der Herzkontraktion  bei einer Blutung in den Herzbeutel

Im engeren Sinne versteht man unter dem Begriff Herzinsuffizienz die Herzmuskelinsuffizienz.

Klinik: Die Symptome hängen davon ab welcher Teil des Herzens vorwiegend leistungsvermindert ist. Man unterscheidet zwischen Linksherzinsuffizienz, Rechtsherzinsuffizienz, globale Herzinsuffizienz
Linksherzinsuffizienz: Leitsymptom ist die Atemnot zunächst bei Belastung, später auch in Ruhe.
Objektives Symptom des verminderten Sauerstoffgehaltes im Blut ist die Zyanose.
Da der gesamte Organismus mit Blut minderversorgt ist, kommt es weiterhin zu einer Leistungsabnahme der einzelnen Organe.
Rechtsherzinsuffizienz : Leitsymptom ist der Blutrückstau in das venöse Gebiet des großen Körperkreislaufes, sichtbar als Ödembildung. Durch die verlangsamte Blutströmung wird im peripheren Gewebe mehr Sauerstoff entnommen, was ebenfalls zur Zyanose führt.

Durch die Schädigung der Herzmuskelzelle besteht- insbesondere in fortgeschrittenen Stadien der Herzinsuffizienz – die Neigung zu Herzrhythmusstörungen verschiedenster Schweregrade.

Komplikationen:Hauptkomplikationen sind das Auftreten von lebensbedrohlichen Lungenödemen und Herzrhythmusstörungen. Langandauernde Leberstauungen können zur Leberzirrhose führen.

Diagnose: Typisch ist die Anamnese und das klinische Bild.
Die Röntgenaufnahme des Thorax zeigt das vergrößerte Herz und die Zeichen einer Lungenstauung.Durch die Echokardiographie kann die Vergrößerung der Herzhöhlen exakt ausgemessen werden.

Therapie:  Schonung des Herzens durch Verminderung körperlicher Überlastung und Einhaltung des Normalgewichts.
Digitalis-Präparate sind die Grundlage der medikamentösen Therapie und bewirken eine Steigerung der Kontraktionsfähigkeit der Herzmuskelzelle.
Diuretika sind entwässernde Medikamente die v.a. beim Auftreten von größeren Ödemen gegeben werden.

Koronare Herzkrankheit (KHK)

Arterielle Durchblutungsstörung des Herzmuskels, also eine Minderversorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen. Folge ist eine verminderte Pumpleistung des Herzens ( Herzinsuffizienz) je nach dem Ausmaß der Durchblutungsstörung. Sinkt die Blutversorgung unter eine kritische Grenze, sterben die betroffenen Herzmuskelzellen ab = Herzinfarkt.

Ätiologie:
in nahezu allen Fällen liegt eine Verengung der Herzkranzgefäße durch eine Arteriosklerose vor. Der Hauptrisikofaktor ist hierbei die Erhöhung der Blutfette. Weitere wichtige Faktoren sind das Rauchen und die arterielle Hypertonie. Nur in Ausnahmefällen kommt es aus nicht bekannten Gründen zu einem Krampf der Koronargefäßmuskulatur und dadurch zu einer Verengung der Krankzgefäße.

Klinik:
Das Leitsymptom einer Durchblutungsstörung ist der Schmerz

Angina Pectoris:
hierunter versteht man Anfälle von heftigen Herzschmerzen, die relativ kurzzeitig, bis zu ca. 20Minuten andauern. Die Schmerzen treten hinter dem Brustbein auf und strahlen in die linke Schuter-Arm-Region aus.

Herzinfarkt:
dauern die Herzschmerzen länger an als 20 Minuten dann ist immer der Verdacht auf einen Infarkt gegeben. Typisch ist der sog. „Vernichtungsschmerz“.

Komplikationen:
Herzrhythmusstörungen bis zum Herzstillstand durch Kammerflimmern können v.a. beim Herzinfarkt , aber auch beim Angina-Pectoris-Anfall und sogar bei der noch symptomfreien KHK auftreten. Sie sind die weitaus häufigsten Todesursachen beim Herzinfarkt und treten v.a. zu Beginn des Infarktgeschehens auf.
Die chronische Durchblutungsstörung führt zu einer zunehmenden Herzmuskelschädigung und somit zur Herzinsuffizienz. Kommt es durch einen ausgedehnten Infarkt zur Nekrose großer Herzbezirke, dann können eine akute Herzinsuffizienz ,-evtl. mit Lungenödem -oder eine sofort tödliche Ruptur der Herzwand auftreten.

Diagnose:
KHK: Der Nachweis erfolgt durch das Ruhe-EKG, in Anfangsstadien auch durch das Belastungs- EKG
Herzinfarkt: Ruhe-EKG und entsprechende Labordiagnostik sichern die klinische Diagnose.
Zur Abklärung einer Operationsindikation wird meist eine Koronarangiographie durchgeführt.

Ärztliche Untersuchungsmethoden:
Anamnese: wichtige Angaben des Patienten sind Herzschmerzen, Atemnot, unregelmäßiger Herzschlag, Schwindel, Beinödeme, Schmerzen im Bereich der Beine bei arteriellen Durchblutungsstörungen.
Klinische Untersuchung: Puls,-und Blutdruckmessung, Auskultation des Herzens, Tasten der arteriellen Pulse sind spezifische Untersuchungsmethoden.
Labor: Laboruntersuchungen sind wichtig für die Diagnostik des Herzinfarktes. Hierbei werden Zellbestandteile der Herzmuskelzellen die nach der Nekrose der Zellen freigesetzt werden, im Blut nachgewiesen.

Röntgen: die wichtigsten Untersuchungen sind:
Thoraxaufnahme: beurteilt werden Herzgröße, Herzform und Lungenveränderungen
Thoraxdurchleuchtung: hierbei ist die direkte Begutachtung der Pumpfähigkeit des Herzens möglich.
Gefäßdarstellungen mit Kontrastmittel: darstellbar sind Arterien ,Venen, Lymphgefäße
Sonographie: es kommen beide Ultraschallverfahren zur Anwendung:
Echokardiographie: sie dient v.a. Der Größenbestimmung der Herzhöhlen und dem Nachweis von Herzfehlern
Doppler-Sonographie: nachgewiesen werden arterielle oder venöse Durchblutungsstörungen
Szintigraphie: ist eine ergänzende Methode bei unklaren Herzkrankheiten, z.B. bei einem fraglichen Herzinfarkt
Elektrokardiogramm (EKG) : durch ein EKG-Gerät werden die vom Herzmuskel ausgehenden elektrischen Impulse durch Elektroden an Thorax und Extremitäten geaphisch aufgezeichnet.Nachgewiesen werden dadurch v.a. Herzrhythmusstörungen und Schädigungen des Herzmuskels
Phonokardiogramm:  hierbei werden die Schallerscheinungen des Herzens über ein Mikrophon in Form einer Herzschallkurve zusammen mit einer EKG-Kurve aufgezeichnet. Der subjektive Auskultationsbefund wird somit objektiviert.
Herzkatheter-Untersuchungen: durch das Einführen von speziellen Kathetern über die Beinarterie  in die linke Herzkammer können die dort bestehenden Druckverhältnisse bestimmt werden.
Dies ist für die Indikation zur operativen Behandlung von Herzklappenfehlern von großer Bedeutung.
Koronarangiographie: sie wird häufig zusammen mit der Herzkatheteruntersuchung durchgeführt.
Dabei wird der Katheter in die Herzkranzarterie eingeführt. Durch Injektion von Kontrastmittel werden die Herzkranzgefäße unter Röntgendurchleuchtung dargestellt. Es kann so die Lokalisation und das Ausmaß von Herzkranzverengungen sichtbar gemacht werden, was die Voraussetzung für ein operatives Vorgehen ist.

Therapie: grundsätzliche Therapiemöglichkeiten bei koronarer Herzkrankheit und Herzinfarkt sind:
–    Medikamente: Nitropräparate, B-Blocker
–    Operative Maßnahmen : Bypass
–    ärztliche Therapie beim akuten Herzinfarkt : Intensivüberwachung, Prophylaxce von Komplikationen, entgegenwirken Thrombenbildung
–    PTCA: invasives Verfahren mit ins Koronargefäß eingeführten Ballonkatheter,Ziel die Stenose aufzudehnen.